Miastenia gravis

Wikipedia, Entziklopedia askea
Jump to navigation Jump to search
Ohar medikoa
Oharra: Wikipediak ez du mediku aholkurik ematen. Tratamendua behar duzula uste baduzu, jo ezazu sendagilearengana.
Miastenia gravis
Synapse diag3.png
Deskribapena
Mota neuromuscular junction diseasea Itzuli, autoimmune disease of musculoskeletal systema Itzuli, immune-mediated acquired neuromuscular junction diseasea Itzuli, gaixotasun immunologikoa
autoimmune disease of peripheral nervous systema Itzuli
Espezialitatea neurologia
Asoziazio genetikoa TNIP1 Itzuli eta CTLA4 Itzuli
Tratamendua
Erabil daitezkeen botikak pyridostigmine Itzuli, neostigmine Itzuli, ziklosporina, cyclophosphamide Itzuli, prednisona, azatioprina, rituximab Itzuli, Eculizumab Itzuli, mycophenolate mofetil Itzuli, prednisolone Itzuli, tacrolimus Itzuli, distigmine Itzuli eta pyridostigmine Itzuli
Identifikatzaileak
GNS-10-MK G70.0 eta G70.00
GNS-9-MK 358.00 eta 358.0
OMIM 254200, 159400, 607085 eta 254200
DiseasesDB 8460588
MedlinePlus 000712
eMedicine 000712
MeSH D009157 eta D009157
Disease Ontology ID DOID:437 eta DOID:437

Miastenia gravis edo MG muskulu eskeletikoen ahultasuna dakarren gaixotasun autoinmune kroniko bat da.[1] Gehienetan kaltetuak diren giharrak begi, aurpegi eta irensteko erabiltzen ditugunak dira.[1] Ikusmen bikoiztua, betazal eroria, hitz egiteko arazoak eta ibiltzeko arazoak ekar litzake.[1] Bat-bateko hasiera izan dezake.[1] Gaixotasun hau duten askok timo handia dute edo timoma bat garatzen dute.[1]

Miastenia gravis gaixotasun autoinmune bat da non norberaren antigorputzek azetilkolina hartzaileak blokeatu edo hausten dituen.[1] Hori dela eta, nerbio bukadak ez dira gai izango giharrak uzkurtzeko.[1] Gaixotasun hau azetilkolinesterasa inhibitzaileekin tratatzen da normailean baina immunosupresoreak ere erabiltzen dira.[1] Milioi bat pertsonatik 50-200 pertsonen artean agertzen da, gehienetan 40 urtetik beherako emakumeetan eta 50-70 urte bitarteko bi generoetako biztenlerian, bereizpenik gabe.[1]

Gaixotasunaren izena grezierako mys “gihar” eta astheneia “ahultasun” hitzetatik dator miastenia, eta latinezko gravis “larri” hitzetik.[2]


Etiologia eta fisiopatologia[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Miastenia gravisa muskuluetara iristen diren nerbio bulkaden transmisioan gertaturiko akatsean datza. Nerbio eta muskuluaren arteko komunikazio normala lotura neuromuskularrean eten egiten denean gertatzen da, nerbio zelula kontrolatzen dituzten muskuluekin elkartzen diren gunea.


Ohiko egoeran, bulkadak nerbioan barrena joatean, azetilkolina neurotransmisorea jariatzen dute nerbio amaierek. Azetilkolina bitarte sinaptikoan zehar barreiatzen da lotura neuromuskularrean, eta azetilkolinaren hartzaileetara lotzen da mintz postsinaptikoan. Horrela, hartzaile horiek aktibatu eta giharren uzkurdura eragiten dute.


Miastenia gravisean antigorputzek azetilkolinaren hartzaileak blokeatu, asaldatu edo suntsitzen dituzte lotura sinaptikoan, giharren uzkurdura ekidituz. Immunoglobulina horiek gaixotasuna duen pertsonaren sistema immuneak sintetizatzen ditu. Hortaz, miastenia gravisa gaixotasun autoimmunea da, hau da, immunitate sistemak organismoa babestu beharrean erasotu egiten du. Gainera, tolestura post-sinpatikoak laututa edo “sinplifikatuta” daudela egiaztatu izan da, transmisioaren eraginkortasuna gutxituz. Azetilkolina era normalean askatzen da, baina sortutako potentzialek duten intentsitatea beharrezkoa baino txikiagoa da.


Antigorputzek hartzaileen zenbakiak gutxitzeko mekanismoak hiru dira:

  1. Azkartutako degradazioa lotura gurutzatuengatik eta hartzaileen endozitosi goiztiarra.
  2. Hartzailearen gune aktiboaren blokeoa.
  3. Gihar mintza post-sinaptikoaren lesioa antigorputz eta konplementu sistemaren eskutik.

Immunoglobulinak T linfozito menpeko IgG motatakoak dira, beraz, tratamendu immunosupresorea itu terapeutikoa da.


Beste aldetik, aktibitate errepikatuak askatutako azetilkolina kantitatea gutxiagotu egiten du (neke presinaptiko bezala ezagutzen dena). Era berean, jarraikako bulkadengatiko gihar zuntzen aktibazioa geroz eta txikiagoa eragiten du (neke miastenikoa). Mekanismo hauek kirolaren ondorengo nekea eta geroz eta txikiagoa den estimulazioa elektromiograman azaltzen dute.


Timoa bularraldeko goiko aldea eta bularrezurraren azpian, aurreko mediastinoan zehazki, kokatutako organoa da, aro fetalean immunitate-sistemaren garapenean parte hartzen du.  Bere zelulak gorputzaren sistema immunitario arrunteko zati dira. Guruina nahiko handia da umeengan, gradualki hazten da pubertarora arte, eta adinarekin tamainan txikitzen da ehun koipetsuak ordezkatzen duen arte. Miastenia gravis gaitza duten helduengan, guruina ohiz kanpokoa da. Hiperplasia linfoidearen berezko zelula immunitarioaren halako mordo batzuk ditu, gehienetan soilik barean eta gongoil linfatikoetan agertzen den baldintza. Miastenia gravis gaitza duten pazienteen % 10ek timomak garatzen ditu. Gehienetan timomak onberak dira, baina gaiztoak izatera heltzen daitezke. Mioides zelulen (miozitoen antzekoak) agerpenengatik izan ohi dira, autoantigeno ekoizle moduan ere joka dezaketenak, eta iruzurraren aurkako erreakzio autoimmunea sortu.


Timo guruinaren eta miastenia gravisaren arteko erlazioa ez da ulertu guztiz. Zientzialariek uste dute posible dela timo guruinak azetilkolina hartzaileko antigorputzen ekoizpenaren gaineko instrukzio okerrak sortzea; horrela, transmisio neuromuskularrean gorabeheren giro perfektua sortuz. Hala ere, bai frogatu da paziente miastenikoen % 65ek timo anomaloa duela, eta % 35ek hiperplásico duela.

Sintomak[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Ezaugarri nagusia giharretako ahuldade progresiboa da, jardunarekin okertzen eta atsedenarekin hobetzen dena, eta aurpegi eta lepoa aldean eragiten duena bereziki. Orokorrean, ahultasun eta nekea handiagoak dira egunaren amaieran.[3] Gaixotasun hau gehienetan begietako ahultasunarekin hasten da, gerora orokortu eta larritu daiteke, gorputz adar edo bizi funtzioetarako beharrezkoak diren giharretara zabalduaz.[4]

Begiak[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Kasuen bi herenetan lehen agertzen den MGren sintoma begiei loturik dago.[5] Betazal eroria (goiko betazalaren muskulu jasotzailearen ahultasunaren ondorioz)[6] eta ikusmen bikoiztua (begi-globoaren gihar estrintsekoen ahultasunaren odorioz)[3] izan daitezke lehen agertzen direnetarikoak. Begiei loturiko sintomak okerrera joan ohi dira telebista ikustean, irakurtzean edo gidatzean, argi asko dagoen kasuetan bereziki.[5] Horrenbestez, gaixotasun hau duten askok eguzkitako betaurrekoak erabili ohi dituzte.[5] “Miastenia gravis okularra” terminoak MG azpimota bat adierazten du zeinetan giharren ahultasuna begietan soilik gertatzen den.[6] Urte batzuen onstean, egoera hau MG orokortu batean bilakatzen da.[6]

Jaterakoan[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Irensteko erabiltzen diren giharren ahultasunak zailtasunak ekar litzake jaterako orduan (disfagia). Orokorrean, janaria irensten saiatu ostean ahoan zati bat geratzea dakar,[7] edota irentsitako janari eta edariak aho edo sudurrera igotzea.[3] Masailezurra mugitzen duten giharren ahultasunak murtxikatzeko zailtasunak ekar ditzake. Janari fibrotsu eta gogorrak mastekatzea nekagarria izan daiteke MG dutenentzat[5]. Indibiduoen seiren batean irensteko, mastekatzeko eta hitz egiteko zailtasunak dira agertzen diren lehenak. [5]

Hizketa[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Hizketarekin erlazionatutako giharren ahultasunak disartria (hitzak ahoskatzeko zailtasuna) eta hipofonia (ahots ahula) ekar ditzake.[5] Mintzamena motel eta nahasia izan daiteke.[8] Kasu batzuetan kantatzea ezinezkoa egiten zaie.[7]

Buru eta lepoa[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Espresio fazialaren giharren eta mastekatzeko giharren ahultasunak ahoa isteko ezintasuna ekar dezake.[5] Betazal eroriekin batera, aurpegiko ahultasunak logale edo triste denaren itxura eman diezaioke pertsonari.[5] Burua zuzen mantentzeko zailtasuna ere gerta liteke.[8]

Besteak[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Arnasketa eta gorputz-adarrak kontrolatzen dituzten giharrak (dispnea) ere kaltetuak izan litezke; ez da ohikoena hauek lehenak izatea, baina hilabete edo urteen poderioz ager daitezke.[9] Krisi miasteniko batean arnasteko muskuluen paralisia gerta daiteke, aireztapen mekanikoaren beharra izanik.[10] Horrelako krisiak infekzio, sukar, medikamentuen albo efektu edo estres emozionalaren ondorioz eman daitezke.[10]

Diagnostikoa[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Klinika

Zeinuetan eta sintometan oinarrituta eta larritasunaren arabera aurkitzen dira:

  • Betazal bateko edo bietako erorialdia (ptosia)
  • Mugimendu okularrak kontrolatzen dituzten muskuluen ahultasunaren ondorioz ikusmen lainotu edo bikoitza (diplopia)
  • Martxa ezegonkor edo irregularra, besoetako, eskuetako, hatzetako, hanketako eta lepoko ahultasuna
  • Eskailerak igotzeko zailtasuna
  • Aurpegiaren espresio aldaketa, irribarre egiteko eta keinu egiteko zailtasunekin
  • Elikagaiak irensteko zailtasuna (sendoak jada mastekatzeko indar ezagatik eta likidoak irensteko indar ezagatik)
  • Arnasteko zailtasuna
  • Mintzamenean gorabeherak (disartria)
  • Ahotseko aldaketak.
  • Bereizitako estrabismoa


Proba farmakologikoak

Batez ere bromuro edrofonio (Tensilon-en probako) proba endobenosoa erabiltzen da, zeinek pazienteengako %80-95etarakoaren sentikortasuna duen. Hasierako dosia 1mg da; 2,3 eta 5 mg-k jarraiturik, 3 eta 5 minutu bitarteko tarteetan. Sintoma gastrointestinalak (edo ez oso ohiko kasuetan bradicardia eta hipotentsioa) kontrolatu ahal izateko beharrezkoa da atropinarekin xiringa bat eskura izatea. MGO-arekiko pazienteen % 20k proba faltsu negatiboa azaltzen du.


Proba elektrofisiologikoak

Transmisio neuromuskularraren asaldura antzemateko nerbio desberdinetako akuilatze elektriko errepikakorrean oinarritzen da. Ikerketa egiten da 2 Hz-eko maiztasun batekin lau eta sei estimulu bitartean aplikatuz ariketa egin baino 30 segundu aurretik eta ondoren. Estimulu hauek ariketa bukatu eta 1 eta 5 minutu arteko tarteetan errepikatzen dira. Proba positibotzat hartzen da %10 baino anplitude desberdintasun  handiagoa existitzen denean lehenengo eta bostgarren potentzial artean. Proba hau ez da miasteniaren espezifikoa, beste gaixotasun neuromuskular batzuetan positiboa izan daitekeenez gero. Gainera, isolatutako zuntzeko electromiografia beste metodo diagnostiko bat da.


Acetilcolina-hartzaileen kontrako antigorputzak

Proba hau fidagarriena da ACRA-presentzia identifikatzeko miastenia gravisa dutenen pazienteetan. Hiru antigorputz mota daude: blokeatzaile, modulatzaile eta loturakoak. ACRA-k miastenia orokortua duten pazienteen %75-85an daude. Gaixo horien %10-50 artean entzima muskularraren aurrean beste antigorputz batzuk antzematen dira. Nahiz eta positibo faltsuak arraroak izan, lupus eritematoso eta gaixotasun hepatiko autoimmuneetan ikusi izan dira.


Ikerketa erradiologikoak

Pazienteen %10ek timomak pairatzen ditu. Tumore hauen gehiengoa onberak dira normalean, baina lokalki inbaditzaileak izan daitezke. Arrazoi horrengatik, tomografia (OTA) edo toraxeko erresonantzia magnetiko bidezko irudigintza lortzea gomendatzen da.

Tratamendua[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Tratamendu espezifikoa sendagai antikolenesterasikoak dira, piridostigmina ("Mestinon") nagusiki, edrofonioaren familiakoa dena. Bestela, kortikosteroideak eta immunogutxitzaileak ere (ziklosporina, azatioprina eta mikofenolatoa) erabili daitezke. Timoma egotekotan, kirurgia bidez ken liteke.[11]

Medikazioa[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Azetilkolinesterasa inhibitzaileek sintomak hobetzea ekar lezakete.[12] Nahiz eta MGren sintomatologia guztia konpondu ez, egunerokotasuneko ekintzak arazorik gabe egitea ahalbidera liezaioke.[12] Orokorrean, azetilkolinestera inhibitzaileak hartzerakoan dosi baxu bat hartuz da, apurka-apurka igoaz lortu nahi den efektua izan arte. Otordu bat baino 30 minutu lehenago hartuz gero irensteko arazo gehienak ekidin daitezke, zailtasun hau dutenetan lagungarria izanik. MG tratatzeko erabiltzen den beste botika bat atropina izan daiteke, azetilkolinesterasa inhibitzaileen zehar efektuak gutxiagotu baititzake.[13] Piridostigminak aurrekoak baino epe luzeago batean eragin lezake, bere lau ordu inguruko semidesintegratze-periodoa baitu albo efektu gutxirekin.[14] Gehienetan, ingesta ez-jarraia da mekanikoki aireztatuak direnetan, lixtu gehiago sortzea eragiten baitu.[14] Maila altuko ikerketa batzuek zuzenean konparatu dituzte kolinesterasa inhibitzaileak beste tratamenduekin (edo plazeboarekin); horrenbestekoa da hauen efektua non oso zaila zen horiek hartzen ez zituztenak ikertzea.[15] Prednisona esteroidea ere erabili liteke emaitza hobe batzuk lortzeko, baina sintomen okertzea ekar dezake lehen 14 egunetan eta 6-8 aste behar ditu bere efektu maximoa izateko.[14] Esteroideek izan ditzaketen bigarren mailako efektu ugariengatik ez da oso erabilia.[14] Rituximab bezalako beste immuno supresoreak ere erabil daitezke.[16] MG orokortua dutenen %10 inguru tratamentuarekiko erresistenteak dira.[17]


Ama zelula hematopoietikoen transplante autologoa ere erabiltzen da tratamenduak eragin handirik ez duen MG larrien kasuan. Eskuragarri dauden datuek erakusten dute horrelako transplanteek onura terapeutikoak erakusten dituztela kasu berezi batzuetan.[18]

Plasmaferesia eta zain barneko immunoglobulinak[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Miastenia larria den kasuetan plasmaferesia erabili daiteke odol korrontean dauden antigorputz kaltegarriak kentzeko. Bestalde, zain barnera immunoglobulinak sar daitezke odoleko antigorputzekin elkartzeko. Bi tratamendu hauen eraginak epe motza izan ohi dute, asteetan neurtzen direnak normalean eta gastu handiekin lotuak daude, horrenbestez, hospitalizazioa behar den kasuetan soilik erabiltzen dira.[14][19]

Kirurgia[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Timomak MG duten kasuen %10ean gertatzen direnez, sarritan egiten dira toraxaren X-izpi eta ordenagailu bidezko tomografia axialak egiten dira ea timoa kentzeko beharrik dagoen eta tumorerik agertzen den ikusteko.[10][20] Kasu gehienetan, nahiz eta timoma bat kentzeko kirurgia egin, MGak bertan dirau.[14] 2013ko ikerketa batek timoaren erauzketak onurarik ez zekarrela ondorioztatu zen (timomaren kasuak salbu),[21] baina 2016an egindako bigarren ikerketa batek emaitza positiboak aurkitu zituen.[22]

Neurri fisikoak[aldatu | aldatu iturburu kodea]

Gaixotasun hau dutenak sintomen gorabeheretan oinarrituta hezi beharko lukete kirola eta beste esfortzu fisikoak egiteko garaian. Horrela, ariketa egitera bultzatu beharko lirateke, atseden ugari hartuaz.[4] MG orokortuko kasuetan, froga batzuk erakutsi dute arnasketa diafragmatikoa, ezpain zumurtuekin harnastea eta interbaloetan oinarritutako gihar terapiak hainbat onura ekar ditzaketela arnasketako giharrak indartuz, toraxaren mugimenduan, arnasketa ereduan eta arnasketa erresistentzian.[23]

Erreferentziak[aldatu | aldatu iturburu kodea]

  1. a b c d e f g h i   «Myasthenia Gravis Fact Sheet» web.archive.org 2016-07-27 . Noiz kontsultatua: 2019-03-13 .
  2.   «Introduction to Medical Terminology - Ann Ehrlich, Carol L. Schroeder - Google Books» web.archive.org 2017-09-08 . Noiz kontsultatua: 2019-03-13 .
  3. a b c   Crispian,, Scully, Scully's medical problems in dentistry (7th ed. argitaraldia) ISBN 9780702059636 PMC 884438041 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  4. a b   Myasthenia Gravis: Practice Essentials, Background, Anatomy 2019-01-17 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  5. a b c d e f g h   Myasthenia gravis and myasthenic disorders (2nd ed. argitaraldia) Oxford University Press 2012 ISBN 9780199938353 PMC 794002173 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  6. a b c   Nair, Akshay Gopinathan; Patil-Chhablani, Preeti; Venkatramani, Devendra V; Gandhi, Rashmin Anilkumar (2014-10) «Ocular myasthenia gravis: A review» Indian Journal of Ophthalmology (10): 985–991 doi:10.4103/0301-4738.145987 ISSN 0301-4738 PMID 25449931 PMC PMCPMC4278125 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  7. a b   Scherer, Katalin; Bedlack, Richard S.; Simel, David L. (2005-04-20) «Does this patient have myasthenia gravis?» JAMA (15): 1906–1914 doi:10.1001/jama.293.15.1906 ISSN 1538-3598 PMID 15840866 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  8. a b   Shafer's textbook of oral pathology (Seventh edition. argitaraldia) ISBN 9788131238004 PMC 882243380 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  9. (Ingelesez)  «Myasthenia gravis: MedlinePlus Medical Encyclopedia» medlineplus.gov . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  10. a b c   Rosen's emergency medicine : concepts and clinical practice (Eighth edition. argitaraldia) ISBN 9781455749874 PMC 853286850 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  11.   «National Guideline Clearinghouse | Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.» web.archive.org 2015-07-12 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  12. a b   Mehndiratta, Man Mohan; Pandey, Sanjay; Kuntzer, Thierry (2014-10-13) «Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis» The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD006986 doi:10.1002/14651858.CD006986.pub3 ISSN 1469-493X PMID 25310725 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  13.   «Atropine - Myasthenia-gravis medicines and drugs - NHS Choices» web.archive.org 2015-07-12 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  14. a b c d e f   Kumar, Vikas; Kaminski, Henry J. (2011-2) «Treatment of myasthenia gravis» Current Neurology and Neuroscience Reports (1): 89–96 doi:10.1007/s11910-010-0151-1 ISSN 1534-6293 PMID 20927659 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  15.   Mehndiratta, Man Mohan; Pandey, Sanjay; Kuntzer, Thierry (2014-10-13) «Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis» The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD006986 doi:10.1002/14651858.CD006986.pub3 ISSN 1469-493X PMID 25310725 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  16.   Tandan, Rup; Hehir, Michael K.; Waheed, Waqar; Howard, Diantha B. (08 2017) «Rituximab treatment of myasthenia gravis: A systematic review» Muscle & Nerve (2): 185–196 doi:10.1002/mus.25597 ISSN 1097-4598 PMID 28164324 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  17.   Suh, Joome; Goldstein, Jonathan M.; Nowak, Richard J. (2013-6) «Clinical characteristics of refractory myasthenia gravis patients» The Yale Journal of Biology and Medicine (2): 255–260 ISSN 1551-4056 PMID 23766745 PMC PMCPMC3670444 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  18.   Burman, Joachim; Tolf, Andreas; Hägglund, Hans; Askmark, Håkan (2018-2) «Autologous haematopoietic stem cell transplantation for neurological diseases» Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry (2): 147–155 doi:10.1136/jnnp-2017-316271 ISSN 1468-330X PMID 28866625 PMC PMCPMC5800332 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  19.   Juel, Vern C. (2004-3) «Myasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative care» Seminars in Neurology (1): 75–81 doi:10.1055/s-2004-829595 ISSN 0271-8235 PMID 15229794 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  20.   Spillane, J.; Higham, E.; Kullmann, D. M. (2012-12-21) «Myasthenia gravis» BMJ (Clinical research ed.) (345): e8497 doi:10.1136/bmj.e8497 ISSN 1756-1833 PMID 23261848 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  21.   Cea, Gabriel; Benatar, Michael; Verdugo, Renato J.; Salinas, Rodrigo A. (2013-10-14) «Thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis» The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD008111 doi:10.1002/14651858.CD008111.pub2 ISSN 1469-493X PMID 24122674 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  22.   Wolfe, Gil I.; Kaminski, Henry J.; Aban, Inmaculada B.; Minisman, Greg; Kuo, Hui-Chien; Marx, Alexander; Ströbel, Philipp; Mazia, Claudio et al. (08 11, 2016) «Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis» The New England Journal of Medicine (6): 511–522 doi:10.1056/NEJMoa1602489 ISSN 1533-4406 PMID 27509100 PMC PMCPMC5189669 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .
  23.   Cup, Edith H.; Pieterse, Allan J.; Ten Broek-Pastoor, Jessica M.; Munneke, Marten; van Engelen, Baziel G.; Hendricks, Henk T.; van der Wilt, Gert J.; Oostendorp, Rob A. (2007-11) «Exercise therapy and other types of physical therapy for patients with neuromuscular diseases: a systematic review» Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (11): 1452–1464 doi:10.1016/j.apmr.2007.07.024 ISSN 1532-821X PMID 17964887 . Noiz kontsultatua: 2019-03-17 .

Kanpo loturak[aldatu | aldatu iturburu kodea]